Le Blogs de : Nioxor TINE

C’est le 30 janvier 2020 que l’OMS a déclaré l’épidémie de COVID-19 comme urgence sanitaire de portée internationale et le Sénégal a déclaré son 1er cas le 02 mars dernier.

Une chose est sûre : l’humanité n’en a pas encore fini avec la pandémie de COVID-19. En attendant la découverte de médicaments ou vaccins efficaces contre le SARS-COV2, toute évaluation de la lutte contre cette pandémie ne peut être que partielle, pour l’instant.

Il faut se féliciter du fait que les techniciens du Ministère de la Santé aient engrangé une expertise avérée en matière de lutte contre les épidémies, édifiée graduellement, depuis plus d’une décennie. Cela nous vaut la prise en charge de multiples alertes, tout au long de l’année, qu’il s’agisse de flambées épisodiques de rougeole, d’épidémies de gastroentérites ou de dengue... 

Il y a surtout eu le tournant de la fièvre à virus Ébola en 2014-2015, qui avait conduit à la mise sur pied du centre des opérations d’urgence sanitaire (COUS).

La bonne gestion de la phase préparatoire de la pandémie de COVID-19 a valu à notre pays de figurer dans le top 5 des pays africains ayant fait preuve d’une grande proactivité à côté du Rwanda, du Ghana, de l’Afrique du Sud et du Kenya. Il est vrai que l’État sénégalais a très tôt fait preuve d’un fort engagement et accepté de financer le plan de riposte élaboré par les techniciens du Ministère de la Santé et de l’Action sociale. Néanmoins, l’expérience d’Ébola nous a montré toutes les difficultés rencontrées par nos systèmes sanitaires à répondre efficacement à ce genre de défis. 

I- FORCES ET FAIBLESSES DU SYSTÈME DE SANTÉ ET DE RECHERCHE

A. Le handicap de l’héritage colonial

Dans notre pays, la pratique médicale porte encore les stigmates de l’approche coloniale, qui était surtout centrée sur le contrôle des endémies (trypanosomiase, malaria, pian, variole), d’où sa structuration verticale. Malgré l’apport significatif de la médecine européenne à l’amélioration de l’espérance de vie de nos populations, il faut reconnaître que son appropriation a été tardive et reste encore inachevée, la médecine traditionnelle restant pour l’écrasante majorité de nos populations l’offre de premier recours en matière de soins. Après son accession à la souveraineté nationale, notre pays, le Sénégal, a hérité de cette organisation du système, avec prédominance de la composante curative. 

B. De vieilles traditions de planification

C’est sous ce prisme qu’il faut comprendre l’institutionnalisation progressive des pratiques de planification, découlant, de la Déclaration de la politique de santé et d’action sociale de juin 1989, qui a consacré l’approche programme. Ces orientations qualifiées, à l’époque, de nouvelles se sont matérialisées à travers un premier plan national de développement sanitaire (PNDS), pour la période 1998-2007. Un second PNDS fut élaboré? pour la période 2009-2018 et celui en cours va s’étendre de 2019 à 2028. Il s’en suivra mise en place d’une direction de la planification, la recherche et les statistiques (DPRS) et d’une direction générale de la santé (DGS) en vue du renforcement des activités de suivi-évaluation des activités de planification à travers la pyramide sanitaire et de mise en cohérence de la composante socio-sanitaire, avec le rattachement de l’action sociale au MSAS.

C. Des efforts indéniables

Outre ces acquis réels a consolider, il faut également saluer quelques initiatives louables comme la gratuité de la césarienne, une meilleure disponibilité et accessibilité financière des produits contraceptifs, l’introduction de nouveaux antigènes dans le programme élargi de vaccination (rotavirus, vaccin polio injectable, vaccin antipneumococcique, deuxième dose de vaccin antirougeoleux…), la gratuité de la prise en charge du paludisme simple, de la tuberculose, des affections à VIH, l’acquisition de médicaments génériques contre les cancers, des progrès dans la prise en charge de certaines maladies transmissibles (paludisme, tuberculoses commune et multirésistante) et la mise en branle de la couverture sanitaire universelle incluant des initiatives de gratuité telles que la prise en charge des enfants de moins de cinq ans et celle des personnes âgées de plus de 60 ans (plan Sésame).

D. Un système affaibli par l’absence de politique de santé

Malgré tous ces efforts, l’absence d’une politique de santé en conformité avec les objectifs de développement durable (ODD) a été déplorée, la dernière version remontant à la Déclaration de la Politique de Santé et d’Action Sociale évoquée précédemment. Elle se répercute sur les différents piliers du système sanitaire. On peut ainsi constater un déficit de l’autorité gouvernementale dans la régulation globale et dans la réglementation de plusieurs secteurs (médecine privée, médecine traditionnelle, dépigmentation artificielle, nutrition avec les bouillons de cuisine…). De plus, les interventions des Partenaires Techniques et Financiers sont mal coordonnées, alors qu’ils jouent un rôle-clé dans le financement des programmes du MSAS. Le cadre unique et harmonisé des interventions du secteur de la santé (Compact) mis en place pour une plus grande efficacité? de l’aide publique au développement souffre d’un manque d’évaluation et de mise à jour. Enfin, la société civile ne s’implique pas assez dans la définition des politiques, jouant le plus souvent un rôle de faire-valoir. 

Concernant les prestations de services, notre pays est caractérisé par une macrocéphalie, faisant de Dakar, la région la plus restreinte (0,3% du territoire national), celle qui abrite le quart de la population, avec des ressources humaines concentrées à Dakar mais néanmoins insuffisantes. On observe un déficit chronique de personnels plus accentué au niveau des régions de l’intérieur. Cela est dramatique, quand on prend en compte la nécessité de la planification et de la régulation de l’offre de soins censée croître avec le développement graduel de la CSU. Il ressort donc de l’analyse sommaire des points forts et des faiblesses du système de santé sénégalais, en se basant sur les six piliers de l’OMS, une vulnérabilité certaine malgré l’existence de certains acquis indéniables.

II. CHANGEMENTS SOCIAUX EN RAPPORT AVEC L’ADOPTION DE NOUVELLES MESURES DE PROTECTION DES POPULATIONS

A. Des mesures de prévention en contradiction avec nos normes sociales

En effet, malgré leur apparente simplicité, les gestes barrières et plus généralement les interventions non pharmaceutiques (isolement des cas, quarantaine, interdiction des rassemblements de masse, restrictions des déplacements) exigent, dans un laps de temps très court, des changements de comportements touchant aux relations sociales, à la culture et même à la religion. C’est ce qui explique, à posteriori, les difficultés rencontrées par les États africains, pour mettre en place une communication adaptée qui, pourtant, était la seule arme pour combattre la pandémie, en l’absence de médicament et de vaccin. 

Au départ, l’excès de dramatisation de la maladie, le caractère spectaculaire du transfert des patients, l’absence de confidentialité ont provoqué des phénomènes de peur, de rejet et de stigmatisation. Ensuite, les mesures d’assouplissement prises de manière brusque et contradictoire, ont conduit, faute d’avoir été largement explicitées, au relâchement et à la démobilisation des populations.

B. Communication sur les risques et engagement communautaire

On a finalement réalisé qu’une communication sur les risques avait des implications socio-anthropologiques, nécessitant l’engagement communautaire et ne saurait se limiter à la simple diffusion de spots radio-télévisés. Il a également fallu tenir compte, du facteur religieux, avec l’aide précieuse des socio-anthropologues, qui ont joué un grand rôle dans le ralentissement de la progression de la pandémie dans nos grandes villes religieuses, où, à quelques exceptions près, des rassemblements continuaient de se tenir. L’association nationale des diplômés en santé communautaire (A.N.D.S.C) a initié les BAREF (bonnes actions rapides et faisables), qui sont des actions identifiées par les communautés, à la suite d’une analyse des comportements et pratiques à risques dans leur environnement, dans le but de rompre la chaîne de transmission. De son côté, l’association des femmes médecins du Sénégal (A.F.E.M.S) a initié beaucoup de formations surtout sur la communication sur les risques et l’engagement communautaire. Pour combattre le déni et stigmatisation, qui sont des obstacles de taille dans la lutte contre la pandémie, elle a confectionné des spots où d’anciens malades ont pu témoigner à visage découvert.

C. La COVID-19, au cœur d’une  "infodémie" aux relents complotistes

Jamais épidémie n’aura suscité autant de rumeurs folles et de théories complotistes découlant de la domination économique et culturelle de nos pays et alimentées par l’interventionnisme de nouvelles fondations, comme celle de Bill & Melinda Gates, prétendument philanthropiques, mais très engagées dans la défense et la promotion des valeurs du libéralisme économique. De fait, elles accordent un rôle considérable au secteur privé lucratif dans la santé mondiale et gagnent de plus en plus d’influence au sein de l’OMS, donnant ainsi du grain à moudre à des forces obscures, dont on a du mal à cerner les véritables motivations. En effet, certaines de leurs prises de position ont des relents réactionnaires et pourraient même mettre en danger la santé des populations (refus de port du masque, campagnes anti-vaccins...).

D. Déclin du modèle de développement occidental ?

En frappant durement les pays industrialisés et en épargnant relativement les pays à revenus faibles, la COVID-19 a brouillé les repères et paradoxalement renforcé le sentiment de fierté des pays africains mis à mal par des siècles de brimades et d’humiliations.  Forts de leur expertise dans la lutte contre les épidémies, plusieurs d’entre eux ont, fait preuve de méthode, de rigueur et de savoir-faire, une démarche contrastant avec les tergiversations des leaders des principales puissances occidentales, dont la gestion catastrophique de la pandémie a induit d’énormes coûts financiers et humains.

Cette situation a également ouvert, dans nos pays, de nouveaux espaces à la médecine traditionnelle et aux plantes médicinales, contribuant à magnifier la recherche médico-pharmaceutique locale. On a assisté à une revalorisation de la culture africaine, avec la promotion de certaines valeurs, comme le resserrement du lien social, la solidarité intergénérationnelle, le renforcement du sentiment d’appartenance, contribuant, tous, à contrecarrer le sentiment de solitude. Au même moment, les pays occidentaux faisaient face à un regain de conflits au sein des couples, de violences faites aux femmes et de troubles psychiatriques, qui existent aussi dans nos pays mais sans rapport avec le confinement, reposant plutôt sur un substrat socio-économique.

E. Rupture du continuum de soins 

La crainte de la contagion par le SARS-COV2 a drastiquement réduit le taux de fréquentation des structures de soins, avec rupture de la continuité des services. Cela a engendré une prolifération de pathologies NON-COVID dépistées et/ou prises en charge tardivement, avec des risques accrus de complications fatales par manque de suivi. On a également remarqué la baisse des taux d’utilisation et de couverture de certaines activités préventives et promotionnelles comme la surveillance prénatale, la planification familiale, la vaccination, le suivi pondéral. Cet état de fait a contribué à une recrudescence des grossesses à risque et /ou non désirées, la survenue de pathologies évitables par la vaccination, l’augmentation de la prévalence de la malnutrition, autant de facteurs préjudiciables à la santé de la mère et de l’enfant.

L’autre hantise omniprésente au cours de cette pandémie est le risque de débordement des capacités des structures de soins, surtout dans nos pays à revenus faibles ayant des systèmes sanitaires fragiles. C’est pour minorer l’impact de cette rupture de la continuité des services et écarter tout risque de dépassement des capacités de prise en charge des cas sur la santé des populations que les sociétés savantes de notre pays ont réfléchi sur la redéfinition des parcours de soins dans les structures sanitaires. Plusieurs experts dans plusieurs disciplines médico-pharmaceutiques ont également adopté des algorithmes de prise en charge depuis le domicile jusqu’à l’hôpital de niveau 3, en fonction de la gravité du tableau clinique. Cela a conduit les praticiens à accorder une place de plus en plus importante à la télémédecine (téléconsultations) sous forme de consultation parfois en appel vidéo. 

F. Interférences de lobbies financiers dans la lutte contre la pandémie

Jamais auparavant, les enjeux financiers qui agitent le monde médical ne sont apparus de manière aussi flagrante aux yeux de l’opinion se manifestant par une âpre bataille autour de l’arsenal thérapeutique utilisé pour la prise en charge étiologique des cas de COVID-19, que l’OMS s’est avérée impuissante à arbitrer. Pendant que certains, comme le Pr RAOULT, prescrivaient des remèdes familiers aux populations africaines comme la chloroquine, des antibiotiques courants, le zinc..., des firmes pharmaceutiques connues pour leur amour du gain facile, dont Gilead, s’efforçaient de commercialiser des produits onéreux comme le Remdesivir.

Malheureusement, la fabrication du vaccin anti-COVID-19, qui constitue le dernier espoir de juguler cette pandémie destructrice subit elle aussi les contrecoups des rivalités géopolitiques entre la Chine, la Russie et les pays occidentaux, mais aussi et surtout des convoitises financières des laboratoires occidentaux. Ces derniers font montre d’une précipitation suspecte et potentiellement nocive, à plus ou moins long terme, pour la santé des populations du globe.

III- RECOMMANDATIONS POUR RENFORCER LA CAPACITE DE RESILIENCE DU SYSTEME SANITAIRE ET DU PAYS 

A. Faire face aux chocs externes

La résilience est un concept nouveau, que l’épidémie de la fièvre à virus Ebola survenue en Afrique de l’Ouest ( 2014-2016), a contribué à davantage populariser, qui traduit la capacité des systèmes de santé à réagir à des chocs externes. De fait, les systèmes de santé des 3 pays les plus atteints à l’époque (Guinée, Libéria et Sierra Leone) avaient des capacités limitées. Les dysfonctionnements touchant plusieurs fonctions du système de santé généralement considérées comme essentielles, avaient alors empêché, la mise sur pied d’une riposte appropriée et rapide face à la flambée. Dans des pays comme le Nigéria et le Sénégal ayant des systèmes sanitaires un peu mieux structurés, l’épidémie avait pu être circonscrite et/ou rapidement maîtrisée. 

Les systèmes de santé peuvent être résilients, tout en fournissant des services limités ou de qualité? médiocre, de sorte qu’il reste nécessaire d’améliorer les résultats. C’est pourquoi, les autorités sanitaires sénégalaises ont ouvert le chantier du «renforcement du système de santé», qui met plutôt l’accent sur l’amélioration des performances du système que sur la résilience. Pour ce qui est de la présente pandémie de COVID-19, certains facteurs ont fragilisé la riposte. Il s’agit de défaillances flagrantes dans le management des ressources humaines, ce qui est désatreux, quand on sait le rôle crucial  que jouent les agents de santé dans la gestion des crises émergentes et dans le maintien des services de santé lors de situations de calamité publique durable. L’État a dû procéder à des enrôlements intempestifs de personnels temporaires pour combler les gaps en matière de ressources humaines. Les équipements de protection étaient insuffisants au début et ont été prioritairement affectés aux agents de santé travaillant dans les centres de traitement des épidémies (CTE), centres dédiés à la prise en charge des cas confirmés de COVID-19. Ensuite, il a été déploré le retard de paiement des honoraires des agents recrutés dans les centres de traitement des épidémies, ce qui a contribué à les démotiver. 

Contrairement aux autres crises sanitaires, qui touchaient essentiellement  le continent africain, cette pandémie de COVID-19 a davantage atteint les pays développés, compromettant ainsi le soutien habituel des partenaires techniques et financiers (P.T.F), qui renforçait, tant soit peu, la résilience des systèmes de santé africains. Plusieurs fonctions du système de santé que l’on considère généralement comme essentielles ont connu des reculs. Il en est ainsi des ressources humaines, de l’infrastructure, la logistique, l’information sanitaire, la surveillance, la gouvernance et des systèmes d’approvisionnement en médicaments. Il faut saluer la gratuité de la prise en charge des cas de COVID-19 par les structures sanitaires. Néanmoins, le contexte du financement de la santé était marqué par la faiblesse des dépenses gouvernementales, des retards de remboursement des dettes dues aux structures et de mise à disposition des subventions. Au même moment, les dépenses privées – qui prenaient principalement la forme de paiements directs des services de santé par l’usager (out-of-pocket payments) – étaient relativement importantes.

Habituellement, l’aide extérieure dans le domaine de la santé est prioritairement orientée vers des pathologies spécifiques, dans le cadre du Fonds Mondial (infection due au virus de l’immunodéficience humaine, paludisme et tuberculose), et dans une moindre mesure, vers la santé reproductive (services de santé de la mère et de l’enfant). L’incapacité l’État à assurer un financement satisfaisant du système de santé est aggravée par l’allocation inéquitable et l’utilisation inefficiente des ressources dévolues aux différentes structures sanitaires, notamment celles hospitalières. 

Cela induit le non-respect des critères techniques et des normes de la carte sanitaire, comme on l’a constaté lors de la crise à DALAL JAMM causée par la non-fonctionnalité des structures essentielles de ce que devrait être le plateau technique d’un hôpital de cette envergure. Que dire alors des investissements somptuaires comme le projet « Dakar Médical City » (DMC), qui a pour ambition de faire de Dakar le centre de soins de référence de la région à travers le relèvement du plateau médical aux standards internationaux, le développement de centres tertiaires de renommée et la mise en place de cliniques privées aux standards internationaux ?

B. Recommandations

Le plan d’investissement récemment élaboré par le gouvernement sénégalais répond à cette exigence, de procéder, le plus vite possible à des investissements importants et à et des réformes adéquates dans les systèmes de santé. Autrement, les faiblesses préexistantes des systèmes de santé s’aggraveront. Les gouvernements nationaux doivent élaborer et mettre en œuvre des stratégies visant à rendre leurs systèmes de santé plus solides et plus résilients. Les ressources allouées à la santé et aux autres secteurs sociaux sont apparues durant cette pandémie, plus que jamais comme les investissements utiles et non comme des gouffres financiers, que les gouvernements ont toujours cherché à éviter. Cela permettra une amélioration des indicateurs sanitaires, facilitant l’atteinte des Objectifs de développement durable (ODD) adoptés en 2015 par les États membres de l’organisation des Nations Unies et consignés dans l’Agenda 2030.

La pandémie bien que virale et donc transmissible a montré l’urgence de réactualiser la lutte contre les maladies non transmissibles qui se sont révélées comme de véritables facteurs aggravants, surtout dans les moments où le système submergé n’arrive plus à garantir la continuité des soins. Elle a également remis au goût du jour la prise en charge extra-hospitalière et l’urgence du relèvement des plateaux techniques de même que l’augmentation des budgets des hôpitaux. 

Dans le même ordre d’idées, la lutte contre la COVID-19 a aussi mis en évidence le besoin d’une plus grande flexibilité aussi au plan du capital humain (renforcement de compétences en prise en charge des urgences, réanimation, santé communautaire...), qu’à celui de la réallocation budgétaire. Il faut impérativement relever de nouveaux défis (extrême contagiosité, confinement...) liés à la nécessité d’une nouvelle approche contre la dépendance (personnes âgées, handicapées et malades mentaux...). Au vu des ravages causés par la COVID-19 au niveau de groupes vulnérables, sans protection sociale (travailleurs licenciés, minorités ethniques surtout aux USA...), n’est-il pas temps pour les gouvernements d’accorder la primauté à la couverture sanitaire universelle face aux schémas de médecine individuelle et/ou privée ?

Partout dans le monde, mais plus particulièrement dans les pays à revenus faibles et intermédiaires se pose la question de la souveraineté alimentaire et sur celle dans des secteurs aussi sensibles que les médicaments, les technologies...etc. Enfin, la digitalisation semble devenir incontournable pour faire face à la gestion des flux de patients ainsi qu’aux exigences du suivi épidémiologique. Cela va du partage des données sanitaires, au tracking des contacts et à la télémédecine. Cela nécessite une coordination de la protection des données personnelles dans le cadre du renforcement de la démocratie sanitaire et de l’établissement de rapports de confiance entre d’une part, les usagers et de l’autre, les prestataires de soins ainsi que les pouvoirs publics.

Les autorités sanitaires devront poursuivre les efforts pour disposer d’un cadre de suivi-évaluation unique et veiller à ce que les politiques, les stratégies et les plans sanitaires nationaux prévoient une composante essentielle de suivi et d’évaluation.

IV- CONCLUSIONS

La pandémie de COVID-19 est un révélateur des dysfonctionnements dans la gouvernance des problématiques socio-sanitaires, qui répondent à de nombreux déterminants sociaux. Ces défis embrassent la totalité de la sphère socio-économique, y compris les questions culturelles et environnementales. C’est dire que l’humanité entière est interpelée sur l’urgence et la nécessité d’opérer des ruptures courageuses dans l’élaboration et la mise en œuvre des politiques publiques. À défaut, c’est l’avenir de l’espèce humaine, qui pourrait être en jeu.

Dr Mohamed Lamine LY

Spécialisé en santé publique

Décembre 2020

 BIBLIOGRAPHIE

  1.Collectif d’organisations de la société civile et de sociétés savantes de la faculté de médecine de Dakar ; Contribution sur les stratégies de prévention et de prise en charge relatives au parcours de soin au cours de la pandémie à la covid-19
2.     COSAS, contribution d’organisations et de personnalités de la société civile à  la gestion de la  pandémie de covid-19 au Sénégal ; août 2020
3.     Deloitte ; What will be the impact of the COVID19 pandemic on healthcare systems? 
4.     Gbado Béatrice Lalinon ; Friederich Ebert Stiftung; COVID-19: Prendre en compte le potentiel des peuples et le savoir-faire endogène
5.     MSAS, Plan d’investissement 2020-2024
6.     OMS, Cadre opérationnel pour renforcer la résilience des systèmes de santé face au changement climatique
7.     Unité de coordination du Partenariat de Ouagadougou / Planification familiale ; Conseils sur le changement social et de comportement pour la planification familiale pendant le COVID-19
8.     USAID/MSP ; Évaluation du système de santé du Sénégal 
9.     Witter Arielle; One, 5 countries that took proactive action on COVID-19
10.  Witter S.  et Hunter B. ; ReBUILD  Consortium ; Résilience des systèmes de santé pendant et après les  crises - qu’est-ce que cela signifie et comment peut-elle  être renforcée ?