Pr Cheikh Tidiane TOURE (Chef du service de chirurgie à Le Dantec) : « Le Centre hospitalier universitaire n’existe pas au Sénégal »

Wal Fadjri : Pourquoi avez-vous jugé nécessaire de revenir sur les problèmes soulevés lors du dernier Concours de recrutement des internes des hôpitaux de Dakar ?

Cheikh Tidiane Touré : A l’époque, il ne fallait pas ajouter à la polémique, les esprits n’étant pas apaisés. Mais maintenant que le tumulte est derrière nous, des clarifications s’imposent, qui pourraient être des éléments de contribution à des solutions durables en matière de formation médicale de qualité au Sénégal.

Wal Fadjri : Aviez-vous vu venir cette situation ?

Cheikh Tidiane Touré : La question grave qu’on doit poser est celle de savoir comment une situation telle que celle qui a prévalu, a pu survenir ? En fait, les prémices étaient posées depuis quelques années au su et au vu des autorités académiques en charge de veiller à l’orthodoxie de la formation universitaire, sans aucune réaction de leur part. L’un des rôles de ces autorités académiques est, par ailleurs, de conseiller les politiques dans leurs prises de décision dans ces domaines-là. Pendant des années, ces anomalies ont perduré, mais ces autorités académiques les ont observées en spectateurs, si elles n’en étaient pas les auteurs, avec leurs collaborateurs. Il ne sert à rien de pousser des cris d’orfraie a posteriori, le mal étant déjà fait, causant d’énormes préjudices matériels et moraux aux concernés et jetant un discrédit sur l’Etat.

Wal Fadjri : En refusant l’accès du concours d’internat à trois étudiants de l’école privée Saint Christopher, agissiez-vous en justicier ?

Cheikh Tidiane Touré : Nous ne nous posions pas en justicier. Seulement, notre rôle en tant qu’enseignant, formateur, chercheur, dispensateur de soins aux normes de qualité, doit aussi consister à vérifier l’orthodoxie que nous avons naturellement appliquée pour le déroulement de ce Concours d’internat qui permet de sélectionner des spécialistes de qualité, desquels se distinguera la future élite médicale.

Wal Fadjri : Mais, qu’est-ce qui n’a pas été conforme dans la candidature de ces trois étudiants de l’école privée de médecine Saint Christopher ?

Cheikh Tidiane Touré : C'est le format de cette école d'une durée de cinq ans qui est trop court. D’ailleurs, cette école n'a pas l'homologation du Cames. Sur le plan réglementaire, le décret organisant l'internat des hôpitaux de Dakar ne leur permet pas de concourir, entre autres raisons.

En France, notre modèle, et au Sénégal, l’achèvement des études médicales est sanctionné par un diplôme de doctorat d’Etat, aux Etats-Unis et au Canada, par un Master (Master Doctor, Md). Quinze à seize années de scolarité préalable à l’entrée en faculté de Médecine sont exigées en Amérique du Nord. A l’obtention du baccalauréat sénégalais, le futur étudiant n’aura accompli que treize années de scolarité ! Cinq années d’études médicales, immédiatement débutées après ce baccalauréat, sont nettement insuffisantes pour acquérir des connaissances médicales nécessaires (devenues nombreuses) à un exercice satisfaisant de la médecine.

Wal Fadjri : Leur reprochiez-vous de n’avoir pas réalisé le nombre d’années d’études nécessaires pour prétendre à ce concours ?

Cheikh Tidiane Touré : Pourquoi y a-t-il nécessité de prolonger autant les études médicales ? C’est que, d’une part, la masse des connaissances indispensables à une pratique sécurisée de la médecine est devenue trop importante et, d’autre part, cet enseignement de base procure au futur médecin les moyens de s’auto-former pour pouvoir suivre la constante évolution de la médecine (le résultat étant une économie de ressources pour la collectivité, des sessions de formation complémentaire étant rarement nécessaires). Par ailleurs, les médecins ainsi formés sont polyvalents, car disposant d’un large éventail d’aptitudes en mesure de satisfaire les besoins de santé publique. Cet aspect est aussi à considérer finalement comme aussi une économie de ressources pour la collectivité ; un seul praticien pouvant effectuer une panoplie d’actes médicaux là où plusieurs médecins insuffisamment formés devraient officier.

Wal Fadjri : N’avez-vous pas rejeté leur candidature parce que l’éventuelle réussite des étudiants de Saint Christopher à ce concours jetterait le discrédit sur ce cursus traditionnel qui a cours à la Fac de Médecine de l’Ucad ?

Cheikh Tidiane Touré : L’être humain est une créature biologique ; et son fonctionnement obéit aux lois de la biologie. Les dérèglements de ce fonctionnement, c’est-à-dire les maladies, procèdent de perturbations biologiques. Aussi, subséquemment, les études médicales, partout dans le monde, sont-elles précédées d’études préparatoires, de durée variable, axées sur ces fondements biologiques, auxquels est ajoutée la mathématique (outil d’analyse) : anatomie physiologie, histologie, embryologie, biochimie, chimie organique et minérale, bactériologie-virologie, parasitologie, anatomo-pathologie, psychologie, etc.

Au Sénégal et en France où étaient d’abord inscrits les futurs étudiants en Médecine - c’était le fameux et difficile Certificat préparatoire aux études médicales (Cpem) - ces matières sont étudiées au premier cycle (deux ans) et dans la première année du deuxième cycle. En France, dont le modèle a inspiré notre pays, jusqu’en 1967, une bonne partie de cet enseignement, la propédeutique médicale (littéralement enseignement préparatoire) était dispensée entièrement pendant deux années en Faculté des Sciences, où étaient d’abord inscrits les futurs étudiants en Médecine. Les véritables études médicales en Faculté de Médecine, qui duraient cinq années, ne commençaient qu’après la réussite à l’examen de propédeutique. Depuis 1968, la propédeutique médicale a été intégrée dans le cursus des études médicales, dont la durée est de sept ans au Sénégal et, depuis une dizaine d’années, prolongée à huit ans en France. Le Concours d’internat est devenu obligatoire dans ce pays-ci en sixième année de médecine. Auparavant, les candidatures étaient volontaires.

En France, l’Internat demeure la voie obligée de spécialisation pour les autochtones. Les mieux classés choisissent une spécialité (cardiologie, pédiatrie, gynécologie-obstétrique, chirurgie….) dans laquelle ils seront formés par le biais de cours théoriques et de stages pendant cinq années. Les moins bien classés ne font que deux années de stage d’internat et deviennent médecins généralistes.

Wal Fadjri : Ce modèle français nous aurait-il inspiré ?

Cheikh Tidiane Touré : Ce modèle de l’Internat, qui nous a inspiré, est de mise depuis le premier concours à Dakar en 1958 et n’a pas évolué comme en France. Les candidatures sont toujours volontaires. Toutefois, le concours étant très sélectif (en 1973, il n’y a eu aucun admis !), très peu de candidats réussissent au regard des besoins du pays en spécialistes. Aussi, dans les années 70, une deuxième voie de spécialisation a-t-elle été créée, celle des Certificats d’études spéciales (Ces) de chirurgie, de gynécologie-obstétrique, de pédiatrie, etc., qui a permis de résorber une partie des besoins du pays.

Wal Fadjri : Ce concours d’internat suscite-t-il l’engouement chez les étudiants en médecine ?

Cheikh Tidiane Touré : Deux cent trente et un candidats se sont présentés au dernier concours de la session du mois décembre 2008. A notre délibération du 27 décembre, nous avions 22 admissibles. Après les épreuves orales, seuls 13 candidats sont déclarés admis, dont 4 étrangers, sur 30 postes ouverts. Il faut toutefois avouer que la difficulté du Concours d’internat n’est pas le seul motif de désaffection des étudiants en Médecine pour la spécialisation, c’est-à-dire les études post-doctorales, parce qu’en vérité, à ce jour, les spécialistes déjà formés ne trouvent pas d’épanouissement matériel parce qu’il n’y a pas d’émulation ! En effet, le spécialiste de médecine, qui a souvent effectué douze années d’études après le baccalauréat, reçoit une rémunération moins importante que la prime de logement de certains cadres de l’Etat dont la durée de formation est pourtant deux fois moindre : cette situation est démotivante et injuste par ailleurs ! Des mesures incitatives devraient corriger ces biais !

Wal Fadjri : Et qu’est-ce qu’il y a lieu de réformer dans ce sens ?

Cheikh Tidiane Touré : Certes, le texte régissant l’internat des hôpitaux est ancien, quelque peu obsolète, mais des travaux sont en cours à la Faculté de Médecine de Dakar, depuis quelques années, pour l’avènement d’une nouvelle formule d’Internat unique (il n’y aura plus de Ces) mieux adaptée aux réalités médicales et nationales actuelles. Sa mise en œuvre devrait être effective dans un à deux ans. Cependant, l’internat reste la voie royale de spécialisation, d’où émerge l’élite, qui constituera le corps des enseignants universitaires, chercheurs, praticiens de haut niveau.

Wal Fadjri : Comparé aux pays de l’Amérique du Nord, où vous avez effectué une partie de votre formation, le Sénégal répond-il aux normes du concours d’Internat ?

Cheikh Tidiane Touré : En Amérique du Nord (Etats-Unis et Canada), globalement, le cursus est le même qu’au Sénégal et en France. Certes, les études médicales durent cinq années, mais elles sont précédées de propédeutique d’une durée minimale de trois à quatre années, sanctionnée par la réussite au ‘Medical College Admission Test, Mcat’ sous la supervision unifiée aux Etats-Unis du ‘National Board of Medical Examiners (Nbme)’, lui-même sous le contrôle de l’’Association of American Medical Colleges’, organisation fédérale. Il apparaît donc que les études médicales en Amérique du Nord durent au moins huit à neuf années ! En France, c’est l’Etat, le collège des facultés médecine, certaines sociétés savantes et associations professionnelles qui remplissent ces fonctions de contrôle. Aux Etats-Unis et au Canada, la voie de spécialisation n’est pas l’Internat, mais ce que l’on appelle la Résidence, dont la durée est de cinq à sept années ; le mode de sélection des Résidents s’effectuant par l’étude de dossier des candidats et des entretiens avec un jury.

Partout dans le monde, les études médicales proprement dites, comportent des matières comme la séméiologie (études des symptômes des maladies), la pathologie (étude des maladies, de leur mécanisme d’apparition et de leur évolution) et la thérapeutique (méthodes de traitement des maladies) ; la formation est théorique (en amphithéâtre) et pratique (laboratoires, stages hospitaliers).

Wal Fadjri : Où s’acquiert l’essentiel des aptitudes d’un médecin au cours de son cursus de formation ?

Cheikh Tidiane Touré : L’essentiel des aptitudes du médecin (environ 80 %) s’acquiert à l’hôpital par le compagnonnage (tutorat par un enseignant, assistant ou professeur), qui permet à l’étudiant d’appliquer ses connaissances théoriques acquises à l’amphithéâtre. Il découle de cette donnée que les hôpitaux d’application doivent être adaptés à cet apprentissage ; ce sont des hôpitaux universitaires comportant par ailleurs des laboratoires, des amphithéâtres, des bibliothèques. En vérité, ce sont des écoles ! D’ailleurs, la nouvelle tendance dans les pays développés est de bâtir l’hôpital et la faculté en une seule unité sur un même site (Ottawa au Canada ; Henri Mondor à Créteil dans la banlieue parisienne). Chaque faculté de médecine est affiliée exclusivement à un ou plusieurs hôpitaux universitaires qui reçoivent un agrément académique, périodiquement révisé après inspection et vérification de l’existence des attributs nécessaires à la formation des étudiants en Médecine. En général, les facultés ne se partagent pas un même hôpital universitaire, dans la mesure où c’est le personnel enseignant d’une seule faculté (rémunéré par elle) qui y exerce exclusivement. Ceci n’est pas le cas dans notre pays !

Dans tous les cas, les hôpitaux universitaires d’une ville sont regroupés en une seule administration : le Centre hospitalier universitaire (Chu) qui est inexistant au Sénégal. Il n’existe véritablement pas d’hôpital universitaire au Sénégal ! Ceux qui existent n’en ont pas les attributs !

Dans notre pays, il existe un corps enseignant de Médecine de qualité, qu’il faut promouvoir en améliorant ses conditions de travail et son niveau de rémunération, sinon ses membres, en possession d’une expertise recherchée, vont vendre leur compétence au détriment de leur véritable mission. C’est ce que l’on observe aujourd’hui ; ces personnels pouvant gagner ainsi cinq à dix fois l’équivalent de leur salaire !

Toutefois, les autorités académiques devraient aussi veiller à l’effectivité des prestations contractuelles de ces personnels et éviter leur dispersion vers d’autres activités préjudiciables à la qualité de l’enseignement offert aux étudiants. Des textes réglementaires existent pourtant !

La formation d’un médecin coûte cher ! Aussi, faut-il éviter la massification des effectifs dans les facultés ; ce qui aboutit à une perte de ressources au niveau de la collectivité (l’Etat), des familles et des individus. Par ailleurs, la qualité de la formation sera de moindre qualité, car des ratios d’encadrement sont exigés : un enseignant pour 4 à 5 étudiants.

Wal Fadjri : Y a-t-il lieu de redoubler de vigilance quant à l’ouverture d’écoles privées de médecine au Sénégal ?

Cheikh Tidiane Touré : Comme préalable à l’ouverture des facultés de médecine aux étudiants et même à la création de nouvelles facultés devrait être la connaissance des besoins de notre pays en médecins. Des ratios internationaux existent dont on pourrait s’inspirer pour planifier la formation du nombre de médecins nécessaires. Alors, seulement, on pourrait apprécier la pertinence de création de nouvelles facultés ou écoles de médecine et la fixation de quotas d’étudiants entrants. Parce qu’en vérité, dans les pays développés, l’entrée en faculté de médecine est contingentée pour contrôler le flux des médecins sortants afin de veiller à la qualité des soins offerts aux populations. Une pléthore de médecins mal formés et désœuvrés serait la porte ouverte à des pratiques illicites et au galvaudage du métier !

Un autre préalable à l’érection de nouvelles facultés ou écoles de médecine serait la création d’instances de contrôle de la qualité des enseignements et de la validité des diplômes de médecine, ainsi qu’il en existe en Amérique du Nord. Ce sont respectivement l’’Association of American Medical Colleges’ et les instances comme les ‘American Board of Physicians’ et ‘Royal College of Physicians and Surgeons of Canada’. Ces instances fondent leurs activités de contrôle et de vérification sur des référentiels que doivent appliquer toutes les écoles de médecine : normes d’infrastructures, normes d’équipements, programme national d’étude, hôpitaux d’application affiliés possédant les critères exigés, ratio d’enseignants permanents, niveau de qualification des enseignants, ratio d’encadrement des étudiants par un nombre suffisant d’enseignement, etc. Toutes ces normes devraient être exigibles à la demande d’ouverture de facultés ou d’écoles de médecine.

Wal Fadjri : Toutes ces normes sont-elles respectées au Sénégal ?

Cheikh Tidiane Touré : Dans nos pays, la reconnaissance administrative par les gouvernements et ses seules normes nationales ne sauraient suffire à la validité des diplômes des impétrants sortant de ces facultés de Médecine. En effet, il faudrait aussi la reconnaissance académique (qui atteste la qualité de l’enseignement) de ces écoles par des instances internationales habilitées qui accordent l’homologation selon des critères de qualité. Dans notre sous-région, le Conseil africain et malgache pour l’enseignement supérieur (Cames) joue ce rôle de contrôle de validation des diplômes. Le collège international des facultés francophones joue aussi ce rôle. D’ailleurs, les facultés de médecine francophones dans le monde se sont accordées pour qu’aucun étudiant renvoyé d’une des leurs ne puissent s’inscrire à nouveau dans aucune autre (que ce soit en France, au Maroc, au Mali, au Canada, etc.), à plus forte raison dans le même pays ; ce que l’on observe malheureusement au Sénégal. Il apparaît donc la nécessité de créer une autre instance sous-régionale, dont la vocation serait de définir le contenu et les modalités du cursus de formation et d’en vérifier l’application ou le déroulement dans les facultés ou écoles de médecine : ce serait l’équivalent des ‘American ou Canadian College of Physicians’. On pourrait ajouter cette fonction aux missions du Cames.

Pour le moment, des tentatives d’harmonisation des curricula de formation en médecine dans l’Espace Cedeao (pays francophones, anglophones et lusophones) sont en cours depuis quelques années sous l’égide de l’Organisation ouest-africaine de la santé (Ooas, organe de la Cdeao). Mais encore faut-il définir le type de médecin dont notre pays a besoin, c’est-à-dire déterminer les compétences nécessaires à un praticien capable de répondre aux besoins de santé des populations sénégalaises. Cette notion ne peut être prise en compte que dans le cadre des objectifs d’une politique de santé cohérente nettement définie. Malheureusement, cette vision est inexistante à ce jour.

Wal Fadjri : Que se fait-il alors dans notre pays ?

Cheikh Tidiane Touré : A la place, notre pays continue d’appliquer des programmes ‘imposés’ par des organismes internationaux qui ont imaginé des politiques de santé uniformes, de peu d’ambition, véritables ‘camisoles unitaille et unisexe’, pour tous nos pays du Sud, qui les appliquent sans le moindre discernement. Pourtant, le Sénégal dispose d’une Ecole de médecine quasi centenaire, dont nombre de ses enseignants ont une renommée internationale. Leur expertise est ignorée localement ! Ces experts nationaux de médecine, en collaboration avec les autorités sénégalaises, pourraient élaborer une véritable politique de santé réellement adaptée aux spécificités de notre pays ! Cela est possible, de surcroît, au moment où notre pays est engagé dans la réalisation d’infrastructures modernes importantes, dignes du 21e siècle : autoroutes, aéroports, hôtels de grand standing. En effet, la conception du développement d’un pays devant correspondre à un projet global, harmonieux, la mise en place progressive d’un système de santé de niveau international doit être un impératif à la mesure de ces ambitions politiques !

Conception harmonieuse d’un projet national de développement : certes oui mais aussi harmonie et pertinence dans la localisation spatiale des équipements (industries, sites de productions agricoles, infrastructures de transport, centres éducatifs, etc.) bien répartis, de préférence en intégration, sur l’étendue du territoire national. Cet aspect ne peut être pris en compte que dans le cadre d’un projet global et dynamique d’aménagement du territoire sénégalais, avec l'érection de pôles régionaux de développement. Cela permettrait notamment de corriger la tendance constatée d’implanter toutes les facultés existantes et futures sur la bordure occidentale du pays (de Saint-Louis à Ziguinchor) ; les régions intérieures étant ainsi délaissées, ce qui constitue une potentielle source de frustrations pour leurs populations ! Une telle démarche devrait, de surcroît, permettre le désengorgement de la région de Dakar : c’est d’ailleurs l’unique voie de solution à long terme dans cette perspective !

Subséquemment, il demeure évident qu’à l’heure de la mondialisation, ces médecins-là, formés dans nos facultés, ne soigneront pas seulement le citadin ou le paysan sénégalais mais également le touriste, l’ingénieur, l’homme d’affaires, l’investisseur étrangers ; Allemand, Japonais ou autres, en visite ou demeurant dans une quelconque contrée de notre pays : toutes ces personnes-là doivent se sentir en sécurité sanitaire ! La volonté politique doit réellement exister !

Cette médecine de haut niveau ne peut pas tout à fait exister dans les cliniques privées dont on fait actuellement excessivement la promotion dans notre pays ; certes, elles doivent exister pour une certaine demande, mais l’esprit et la technicité de cette médecine habitent les hôpitaux universitaires. Malheureusement, l’autorité de l’Université, en charge de conseiller les gouvernants, semble s’orienter vers la création d’une ‘polyclinique universitaire ( ?) qui capterait l’argent traditionnellement généré par les médecins universitaires dans les cliniques privées’. Cette démarche purement mercantile, qui n’apporterait rien à la formation des personnels de santé, ne doit pas être la vocation de l’Université ! Elle devrait plutôt entrer en collaboration avec l’autorité politique pour l’édification d’hôpitaux universitaires dignes de ce nom, vitrines du savoir faire de la médecine sénégalaise.